石家庄市基本医疗保险特药使用评估表Р 评估日期:Р姓名Р Р性别Р Р年龄Р Р身份证号Р社会保障卡号Р Р人员类别Р城镇职工□城镇居民□Р家庭住址Р Р联系电话Р Р申请人(或监护人)签字Р Р以下内容由责任医师填写Р疾病诊断Р确诊时间Р 年月日Р特药名称Р开始使用时间Р定点医院评估意见Р当前治疗方案: Р评估具体指标变化:Р是否继续用药: 是□否□Р评估后特药用法用量:Р责任医师签字: 年月日Р医保科盖章: 年月日Р注:一、本表一式两份,医保经办机构、参保患者各一份;Р 二、每三个月评估一次,评估指标由责任医师确定。
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