石家庄市市区城镇居民基本医疗保险医疗费申报明细表Р劳动保障工作站(高校)名称(章): 劳动保障工作站代码: 年月共页第页计量单位:份、张、元(列至角分) Р姓名性别 IC卡号居民身份类别现金诊治原因转出医疗机构名称诊治医疗机构名称病种诊治日期报销资料份数票据张数申报医疗费Р 起始终止合计门诊住院合计门诊住院Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р本页小计Р累计Р Р说明:1、本表由劳动保障工作站填写,每月1-10日申报。Р2、现金诊治原因:①恶性肿瘤门诊放(化)疗②尿毒症门诊透析③脏器移植术后门诊抗排异反应治疗④转院⑤其它情况。Р3、居民身份类别:①在校中小学生②18周岁及以下非在校居民③劳动就业年龄段居民④劳动就业年龄段以上居民⑤领取最低生活保障金居民⑥一、二级伤残居民⑦低收入家庭60岁以上居民⑧其它。
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