石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院Р信息登记表Р姓名Р性别Р年龄Р卡号Р所在学校名称Р家庭所在地Р教学实习所在地Р异地住院原因Р(打“√”)Р1、寒假;2暑假;3、教学实习;4、休学;5、其他法定假日。Р就医Р医疗Р机构Р名称Р级别Р地址Р是否当地医疗保险定点Р当地医疗Р保险经办Р机构审Р核意见Р该同学所就医的医院属于当地医保定点医疗机构: 是否;属于级由于医院Р 年月日(签章)Р所在学校Р审核意见Р该同学异地住院原因:Р1、寒假;2暑假;3、教学实习;4、休学;5、其他法定假日。Р经办人: 年月日(签章)Р说明:该表供大学生异地住院时使用,作为报销医疗费的依据。
全文预览
