攀枝花市工伤医疗(康复)待遇申请表Р单位名称(章):Р姓名Р身份证号码Р性别Р年龄Р工伤时间Р伤残Р部位Р伤残等级Р工伤认定Р编号Р医疗机构Р名称Р医院Р级别Р住院Р科室Р住院日期Р 出院日期Р住院天数Р治疗原因Р□新工伤□旧伤复发Р门诊诊断Р Р入院诊断Р Р出院诊断Р Р申报待遇Р项目Р序号Р单据张数Р申报金额Р金额合计Р医疗(康复)费Р门诊费Р01Р Р住院费Р02Р Р康复费Р03Р Р其它Р04Р Р合计Р05Р Р补助费Р住院伙食补助Р06Р--Р Р交通、食宿费Р07Р Р本次申报费Р总合计Р08Р小写: 元大写: 万仟佰拾元角分Р用人单位Р经办人Р姓名Р联系电话Р申报日期Р 年月日Р经办机构Р受理情况Р 经办机构(章):Р 经办人: 年月日Р备注Р1.本表一式二份,医保经办机构、用人单位各一份;2.本表由用人单位填报,并按规定提交相关资料,其中,特殊情况下旧伤复发治疗的,需提供《攀枝花市工伤职工旧伤复发治疗申请表》;康复治疗的,需提供《攀枝花市工伤职工康复申请表》;3.本表为支付工伤医疗(康复)费用的必备要件。
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