昆明市工伤职工医疗转康复治疗申请表(表七)姓名性别年龄工伤保险编号工伤发生时间伤残部位伤残等级工作单位(章)联系电话工伤医疗协议医院意见临床诊断诊治经过:生命体征目前情况:康复医疗指征:康复介入时间:年月日至年月日(盖章)经办人:年月日劳动能力鉴定委员会意见(盖章)经办人:年月日社保经办机构意见(盖章)经办人:年月日注:本表在工伤职工抢救治疗后,确认其生命体征基本稳定后填表。对根据《云南省工伤康复经办管理实施细则》的规定,对不及时由医疗转康复治疗增加的医疗费,工伤基金不予支付。昆明市工伤职工医疗转康复治疗申请表(表八)姓名性别年龄工伤保险编号工伤发生时间伤残部位伤残等级工作单位(章)联系电话工伤康复协议医院意见临床康复评估诊断:康复方案:康复期限:年月日至年月日(盖章)经办人:年月日劳动能力鉴定委员会意见(盖章)经办人:年月日社保经办机构意见(盖章)经办人:年月日注:本表要确认工伤职工具有康复指征及康复价值后填报。对不具备康复价值或延期康复治疗,根据《云南省工伤康复经办管理实施细则》的规定,工伤基金不予支付。
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