工伤保险待遇申领表Р单位名称: Р Р申请人姓名公民身份证号码联系电话Р社会保障号单位名称单位编号Р工伤认定结论编号工伤认定结论简要本人或待遇享受人代表签字确认Р劳动能力鉴定结论编号劳动能力鉴定简要Р Р申请待遇项目提供资料简要核定待遇项目核定数额核定人复审人Р 医疗待遇工伤医疗( ) 工伤医疗Р 旧伤复发( ) 旧伤复发Р 工伤康复( ) 工伤康复Р 辅助器具费( ) 辅助器具费Р 伤残待遇伤残等级( ) 一次性伤残补助金Р 伤残津贴Р 护理等级( ) 护理费Р 伤残津贴与养老金差额Р 工亡待遇因工死亡( ) 一次性工亡补助金Р 丧葬补助金Р 停工留薪期内死亡( ) 供养亲属抚恤金合计Р 供养亲属1 Р 停工流薪期满死亡( ) 供养亲属2 Р 供养亲属3 Р Р 经办人: 经办人身份证号: 联系电话: 填报时间:
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