长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表Р申请人填写Р姓名Р性别Р年龄Р本人联系Р电话Р身份证号Р工伤档Р案号Р工伤Р时间Р伤残等级Р工伤时所在单位名称Р银行Р账号Р户名: 银行账号(或卡号): 开户行:Р(待遇核定后由工伤保险经办机构存入此账号内)Р本人意见Р本人签字(盖章): 日期:Р工伤保险经办机构受理Р申领条件(勾选):符合( ) 不符合( )Р伤残等级: ___ 级Р一次性工伤医疗补助金标准: ___ 个月Р计发基数: ___ 元Р核定一次性工伤医疗补助金: ___ 元Р业务经办人签字: 受理日期: Р备注:1、本表一式三份:申请人、工伤保险经办机构业务和财务各一份。Р2、申请人应同时提供以下资料:与工伤时所在单位终止或解除劳动合同的证明材料及单位支付一次性伤残就业补助金凭据原件和复印件(留复印件);身份证原件和复印件(留复印件);本人银行卡(折)复印件、工伤医疗手册、伤残等级证等。Р3、每月10日前受理的在当月20—25日由工伤保险经办机构将此待遇款存入申请人银行账号内。
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