工伤(亡)职工待遇申请表姓名性别年龄身份证号工伤(亡)职工照片工伤(亡)发生时间工伤(亡)认定书文号社保卡号工伤(亡)认定时间首次鉴定结论首次鉴定时间护理结论护理鉴定等级再次鉴定结论再次鉴定时间复查鉴定结论复查鉴定时间伤残部位解除劳动合同时间伤残待遇项目伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额一次性伤残补助金一次性医疗补助金鉴定费工亡待遇项目直接死亡停工留薪期内死亡 1-4级停工留薪期满死亡一次性工亡补助金丧葬费火化时间火化地点土葬原因供养亲属抚恤金供养亲属姓名性别出生年月与死者关系供养原因供养亲属照片1供养亲属照片2 供养亲属照片3供养亲属照片4 申报单位意见以上所填内容经我单位核实,情况属实。申报单位(章) 经办人: 审批人: 年月日
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