惠州市异地生育医疗待遇申请表

惠州市异地生育医疗待遇申请表复核人(社保部门填写):重要提示:申请异地生育医疗待遇时最好携带出生医学证明或死亡证明原件,以便快速核对。参保人姓名性别身份证号码联系电话医疗费用票据(张)总金额(元)异地生育医疗待遇承诺书本人户籍地为省市县(区),承诺本孕次符合国家计划生育政策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续,本孕次为第胎,准生证号/登记号为,属于□顺产□剖宫产(难产)□政策内流产/引产,分娩或流产日期为年月日,出生证号/死亡证号为,就诊医院为医院,就诊时间为年月日至年月日,医疗费用票据张,总金额元。申领待遇账户信息本次申领的异地生育待遇,划拨到本人社会保障卡金融账户,本人承诺账户信息真实有效,如遇发放失败,愿意配合重新提供账户信息。(社会保障卡不能正常办理或使用的,可提供参保职工本人有效的银行账户信息(仅限中行、农行、工行、建行、广发行、邮政储蓄、农商行)。银行账户名称:银行账号:开户银行名称:银行支行(分行)温馨提示反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗生育保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。本人同意授权惠州市社保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医疗生育保险业务相关信息,承诺所述情况真实合法,如有伪造材料或以任何方式骗取医疗生育保险待遇的,愿意承担一切后果并退回已领待遇,且同意惠州市社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。请确认以上信息的真实性并手工抄录:“本人已阅知本栏内容,承诺所填内容与事实相符,若提供虚假材料或陈述虚假的,愿意承担法律责任。”抄录处:参保人/代办人签名(指模):代办人联系电话:代办人身份证件号码:申请时间:注:1、该表填写工整,不得涂改。2、港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号。