温州市职工工伤保险待遇申报表Р=======================================================Р事故编号: 单位:元Р单位编号Р单位名称(章)Р人员编号Р身份证号码Р姓名Р居住地址Р事故时间Р事故地点Р死亡日期Р抢救医院Р旧伤复发日期Р医疗起止时间Р鉴定时间Р事故类别Р伤残证号Р伤残部位Р伤残等级Р护理等级Р项目Р单据(份数)Р金额Р医疗费Р康复器具费Р供养直系亲属人员情况Р姓名Р供养关系Р供养时间Р身份证号码Р居住地点Р填表人Р联系电话Р填表日期Р备注Р携带材料:Р1、《温州市劳动和社会保障局工伤认定书》或《工伤审批表》;Р2、病厉、医疗费用收据;Р3、有伤残等级的职工应提供《温州市职工因工致残程度鉴定表》;Р4、因工死亡的职工应提供殡葬管理部门出具的火化收款发票及证明(尚无条件实行火化的地区,附报其户籍所在地行政部Р 门出具的证明)、法定继承人有效证明或代理书; Р5、有供养应提供①本人所在地居委会(村委会)、街道、乡政府有关无经济来源证明②户口簿③单位调查材料等;Р6、由于交通故事引起的工伤,首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理;应提供《浙江省道路交通事故责任认Р 定书》和《道路交通事故损害赔偿高调解书》。
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