攀枝花市城镇职工生育保险待遇申请表Р单位性质: □行政机关□纳入财政管理的事业单位□未纳入财政管理的事业单位□企业□其它用人单位Р单位名称(章): 单位经办人: 联系电话: 申报日期: 年月日Р姓名Р Р性别Р Р年龄Р Р身份证号码Р Р配偶姓名Р Р性别Р Р 年龄Р Р身份证号码Р Р生育(计生)时间Р生育(计生)医疗机构Р医院等级Р生育证编号Р生育证Р签发机构Р生育医学Р证明编号Р医学证明Р签发机构Р申报生育待遇项目Р生育医疗费Р□产前检查费Р住院分娩方式Р□顺产□难产□剖宫产Р是否多胞胎Р□是□否Р是否生育并发症Р□是□否Р计生手术项目Р□妊娠中期引产□人工流产□药物流产□放置宫内节育器□取出宫内节育器□输精管结扎□输卵管结扎Р生育(计生)Р津贴Р□女职工生育津贴□女职工计划生育津贴Р一次性生育Р补助金Р□男职工配偶(非城镇户籍或城镇无业人员, □女职工与用人单位解除劳动关系前怀孕并在解除劳动关系Р 且未参保符合生育条件) 后10个月内生育的(280天)Р经办机构受理Р 经办人: 受理日期: 年月日经办机构(章)Р备注:1.本表一式二份,医保经办机构、用人单位各一份;2.本表原则上由用人单位经办人统一申报,申报时应提供相关规定的材料;Р 3.职工从用人单位参保并缴费的次年享受相关待遇;4.男职工配偶及解除劳动合同关系且符合享受条件的女职工应从婴儿出生之日起60日内到社会保险经办机构办理待遇支付手续。
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