职工工伤待遇申请表Р单位名称(申请人): 申请时间: 编号:Р姓名Р性别Р出生年月日Р身份证Р号码Р社会保障号Р家庭住址Р邮政编码Р联系电话Р工伤发生Р时间Р工伤认定结论编号Р经办人Р签名Р邮政Р编码Р单位联系人Р联系Р电话Р申请待遇项目:Р(一)工伤医疗费报销;Р(二)一次性伤残补助金;Р(三)一次性医疗补助金;Р(四)一至四级伤残职工伤残津贴;Р(五)生活护理费;Р(六)辅助器具配置费;Р(七)一次性工亡补助金;Р(八)丧葬补助金;Р(九)一至四级伤残职工停工留薪期满后死亡困难补助金;Р(十)供养亲属抚恤金;Р(十一)住院治疗伙食补助费、同意外出就医交通费等其它费用。Р注:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。Р2、申请人为直系亲属,须提供直系亲属证明。Р3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。Р4、申请何种待遇,请在该待遇名称前的c中打a。Р5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。Р 其中:Р申请医疗费报销的,应同时提交病历、医疗机构医药费清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。Р申请(二) 至(五) 项的,应同时提交工伤职工有效的劳动能力鉴定结论。Р申请辅助器具配置费的,应同时提交辅助器具配置确认结论。Р申请供养亲属抚恤金的,应同时提供供养证明和供养者有效身份证明;对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
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