无锡市工伤保险待遇申请表

Р*联系电话*Р Р*姓名*Р Р*个人代码*Р Р*身份证号码*Р Р工伤发生日期Р Р死亡日期Р Р工伤认Р定日期Р Р劳动能力鉴定日期Р Р伤残等级Р Р护理等级Р Р终止和解除劳动关系时间Р Р*申请单位开户银行*Р Р*银行账号*Р Р以下内容由申请人根据工伤保险享受待遇对应选择填写Р医疗(康复)费用Р工伤保险医疗费□Р工伤保险康复费□Р伤残鉴定费□Р工伤保险补助费Р住院伙食补助费□Р转外交通、食宿费□Р伤残待遇Р一次性伤残补助金□Р一次性工伤医疗补助金□Р伤残津贴□Р生活护理费□Р因工死亡待遇Р丧葬补助金□Р一次性工亡补助金□Р辅助器具配置Р治疗医院名称Р Р伤残部位Р Р配置辅助器具机构Р Р辅助器具项目Р Р配置金额Р Р社会保险经办机构审核意见Р审核: 批准: 年月日(盖章)Р填表说明及注意事项:Р1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》原件及复印件、工伤职工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊断证明书原件及复印件、出院记录、费用明细清单、处方以及有效票据。Р2、申请辅助器具待遇时必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》。Р3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写《无锡市工伤职工转诊转院、交通食宿费申请表》。Р4、结算一次性工伤医疗补助金必须携带无锡市《工伤认定通知书》、《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》和《无锡市终止或解除劳动关系通知单》或终止解除劳动关系证明复印件(原件备查),工伤职工身份证复印件。Р5、职工因工死亡的、伤残职工停工留薪期内因工死亡的应提供《无锡市工伤保险待遇申请表》、《工伤认定决定书》、《死亡证明》复印件(原件备查)。1-4级伤残职工停工留薪期满死亡的还应提供《无锡市劳动能力鉴定结论通知书》复印件(原件备查)。Р6、本表一式两份。