贵州省工伤待遇申请表单位名称: 单位编号:申请人填写工伤职工姓名身份证号工伤保险号联系电话地址备注待遇项目申报数额附件名称张数医疗(康复)待遇医疗费康复费住院治疗工伤的伙食补助费转外就医的交通费转外就医的食宿费伤残待遇:伤残等级( )护理等级( )一次性伤残补助金伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额一次性医疗补助金(解除或终止劳动合同)工亡待遇:因工死亡待遇( )停工留薪期内死亡( )停工留薪期满死亡( )丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属姓名享受比例供养亲属1:供养亲属2:供养亲属3:其他鉴定费填表说明:1、此表一试二份由申请人和社保机构填写,社保机构和申请人分别留存。2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况申请经办人: 申请日期: 经办机构审核人: 经办机构(章):
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