平湖市工伤保险待遇申报表单位名称:单位性质:□企业□机关、事业姓名性别社保号身份证号参保时间工伤发生时间工伤认定时间伤残鉴定时间伤残等级护理等级是否交通事故或第三方赔付□是□否是否供养直系亲属□是□否供养人数一至四级伤残或供养亲属待遇领取方式□一次性□按月医疗起止时间住院发票张门诊发票张发票总计张本表一式两份住院费用门诊费用医疗费用总计单位申明本单位所提供信息、资料均真实有效。拨款账户开户银行开户名账号单位经办人联系电话本人签字单位意见盖章年月日年月日注:依申报项目不同提供各自所需资料:详见平湖市人力资源和劳动保障局网站;阳光政务网上办事大厅(服务目录)。
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