12交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成13转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成14住院超过1月者是否有阶段小结15抢救记录是否在抢救后6小时内完成16抢救记录与抢救医嘱是否一致17抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称18病程记录是否按要求及时打印,医师签名19手术类病历有无术前小结20有无术前讨论记录(中等及以上手术)21手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字22有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录23有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查科室,需备注记录)知情同意书24手术类有无手术知情同意书25手术类有无麻醉知情同意书及相关告知书26输血类有无输血知情同意书27有无有创诊疗操作(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等)知情同意书。28有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等)知情同意书。29有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等)知情同意书。30有无其他类相关(同意书)告知书,患者或家属及医师签名是否齐全或是否漏项医嘱类31医嘱有无涂改现象32是否及时书写医嘱(或缺医嘱)33每项医嘱内容是否按要求规范书写34是否按要求及时打印,医师签名是否齐全申请单及报告单质量35患者一般项目是否齐全36对患者病史、体征描述是否缺重要项目和拟检查部位是否填写清楚无误37是否有申请科室和医师签名确认报告38申请单是否有拟诊诊断39报告单粘贴是否张冠李戴40粘贴的报告单是否有结果标示41是否缺相应的检查报告单书写问题42有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名43有无错别字44有无病历记录内容前后不一致45是否有病历楣栏填写不完整(姓名、住院号等)46是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误备注:第1、4、5、12、13、15、21、27、28、29、45、46项为单项否决项目医师签名:
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