师术前对患者病情进行个性化的总结,对手术指征、拟施手术和注意事项进行较全面的总结分析,能真实反映科室和专业组讨论情况。Р优良中差Р12Р手术记录Р由手术者或第一助手书写详细的手术记录,特别是手术经过、术中情况和处理等,涉及术中输血者,手术记录中需体现。Р优良中差Р13Р术后记录Р及时详细描述患者术后的病情变化,包括体温、血压、呼吸及脉搏等生命体征,术后并发症,手术治疗主要疾病的症状及变化等,能反映手术效果。Р优良中差Р14Р出院记录Р入院情况为病史基础上的归纳总结;诊疗经过应系统总结住院期间的检查和治疗情况,并和首次查房诊疗计划相呼应;出院诊断完整准确,无遗漏;个性化制定出院后随访计划及注意事项,可执行度强Р优良中差Р15Р诊断治疗合理性Р入院、出院诊断明确,顺序合理,无诊断错误或遗漏。手术指征、术式选择、药物治疗和输血等诊疗措施的合理,符合诊疗原则和指南要求,尤其是疑难重症患者诊疗措施及时合理。Р优良中差Р16Р加分项目及内容Р要求图文并茂;能体现对疑难病例或罕见病例通过文献复习资料或多科协作而明确诊断的过程。Р优良无Р专家点评意见表Р总体印象评价Р 优口良口中口差口Р是否推荐为“优”或“差”的展出病历是口否口Р拷贝错误问题Р1.首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同;Р2.拟诊讨论部分重复病例特点。Р3.主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同Р4.二次以上病程记录完全相同Р5.交接班记录完全相同Р6.术前讨论手术指征拷贝Р7.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同Р8.其他拷贝问题等(包括拷贝错误)Р优点评价Р问题评价Р多科住院的病历,请注明问题的责任科室:Р总体印象评价标准:l2个单项未达“优”者,总评不能评“优”;Рl?3个单项未达“良”者,总评不能评“良”;Рl?任意单项一项为“差”的,不能评为“良”Рl?3个单项为“差”者,总评为“差”;Р专家签名: 检查日期:
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