分。本表检查人:检查时间:得分:内容分值扣分原因扣分病历的及时性首次病程记录入院后8小时内完成(未完成一票否决为丙级病历,其他问题视情况扣分)。4入院记录在住院24小时内完成(未完成一票否决为丙级病历,其他问题视情况扣分)。4主治医师查房记录48小时内/副主任医师查房记录72小时内完成4病程记录病危每天一次,病重每两天一次,病情稳定至少三天一次4病程记录有科主任(或副主任以上医师)查房至少每周一次4各种辅助检查结果要有分析,并结合临床4住院时间超过一个月要有阶段小结4会诊记录要在接到会诊申请24小时内完成,急会诊10分钟内完成。会诊记录要记录到具体时分,要有医嘱,要有病程记录。4治疗变更要有原因分析记录4知情同意制度病危患者要有病危通知,必须向患者家属及患者交待病情且有患者/家属签字认可4有创操作(骨穿、腰穿、腹穿等),特殊治疗有知情同意书,患者/家属签字4特殊、高危检查有知情同意书,医师、患者/家属签字缺一不可4贵重药品使用要有知情同意书,医师、患者/家属签字缺一不可4要有输血、血液制品治疗同意书,输血后要有病程记录4患方拒绝检查、治疗记录,必须有患方签字4病情评估,未沟通视为未落实制度。4授权委托书必须有患者及谈话医师的签字4手术病历管理术后24小时内完成手术记录,及时签字(未完成一票否决为丙级病历,其他问题视情况扣分)。4术后即时完成术后首次病程记录(未完成一票否决为丙级病历,其他问题视情况扣分)。4手术安全核查表,任何一方未签字视为未落实。4手术风险评估表,任何一方未签字视为未落实。4手术知情同意书,医师、患者/家属均需签字,任何一方未签字视为未落实。4麻醉知情同意书,医师、患者/家属均需签字,任何一方未签字视为未落实。4严格手术分级管理制度(不得擅自开展超范围的手术活动)4术前小结/术前讨论术前完成手术前1天完成(未完成一票否决为丙级病历,其他问题视情况扣分)。4
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