海洲街道卫生院门诊病历书写质量检查表Р科室患者姓名责任医师检查日期总分Р考评Р项目Р分值Р考评标准Р扣分Р扣分原因Р项目Р得分Р一般Р项目Р5Р缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分Р主诉Р5Р无主诉不得分;重点不突出,不简单扼要,不准确扣2分Р现病史Р20Р初诊者无现病史不得分;现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分;复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分Р既往史Р5Р未记录与本病诊断相关的既往史扣5分Р体格Р检查Р20Р初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分,缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分;复诊者缺病情变化后查体,扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分;缺辅助检查结果扣5分Р处置Р20Р处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分Р诊断Р15Р无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分Р医师签名Р5Р无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分Р病案Р书写Р5Р字迹不能辨认不得分,涂改不得分,病案欠整洁扣3分Р检查人员签字:
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