病历质量检查中问题病历分析

病历质量检查中?问题病历分析Р一、优秀病历Р优秀病历总体表现为:病历书写规范、逻辑性强;病史记录详实、认真;病程记录及时、准确,有分析、有讨论,能够较详细的反映出病情变化及诊疗全过程;科主任能认真审签病历,指导治疗;抢救治疗水平较高;纠纷防范意识强。Р二、存在的问题Р1.病历中普遍存在的问题:在病? 历检查中发现许多科室存在各种表格? 填写不全或无医生签字等问题,也是? 易引起不必要医疗纠纷的隐患。Р2. 病史描述过于简单;病程记录前后矛盾?主要表现为与本次疾病发病相关的病史描?述过于简单或无任何记载;病情记载前后?矛盾,逻辑混乱,主诉、现病史、查体、?辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛?盾。Р3.抗菌素应用不合理?此次病历检查发现,不合理应用抗菌素现?象与历次检查相比有明显好转,但在个别?病历中乱用抗菌素现象仍较严重,更换抗?菌素随意性强,既不做药敏,也不说明理?由;或未根据药敏和病人情况变化及时调?整抗菌素。Р3.治疗、处置不当? 此次病历检查发现个别医生对病情严重?程度估计不足或处置不及时、不得力或在?治疗中没有严格的按照医疗原则办事,延?误了病情,有的甚至可能导致了不可挽回?的严重后果。Р6.克隆病历现象仍不同程度存在? 模板病历在一定程度上起到了规范病历书?写,节约时间的作用,但也带来了不可避免的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历现象,在历次病历检查总结中曾反复强调。但仍有一些科室的病历程度不同地存在克隆的问题,导致病历与病人病情及其它内容完全不一致。Р三.为了提高病历质量,今后?在病历书写上应注意以下几个?问题