d.既往有诊治,无记录扣2分Рe.无一般情况,扣1分Р Р既往史Р3Р1) 一般健康状况Р2) 手术史、外伤史,重要传染病史、输血史Р3)过敏史Рa. 未记录重要脏器疾病史,扣1分Рb.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分Рc. 过敏史未记录,扣1分Р Р个人史Р2Р1) 个人史Р每缺一项扣1分,不全面扣Р Р2) 婚育史、Р0.5分Р家族史Р1Р与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史Р未记录扣1分Р Р体格检查Р6Р1) 该疾病的专科查体全面、正确Р2)与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分Рa.专科查体不全面扣1~2分,不正确扣2分Рb.必要的阴性体征无扣2分Р Р辅助检查Р3Р1) 必要的检查项目是否齐全Р2) 已检项目检查结果是否记录Рa.检查项目不全每缺一项扣1分Рb.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分Р Р诊断Р3Р初步诊断是否合理,主次分明、全面Р诊断不合理扣2分,主次不分明、不全面各扣1分Р Р诊治合理性Р6Р1) 诊治措施合理,符合医疗原则和规范Р2)请会诊是否及时Рa.诊治措施不合理扣2~4分Рb.诊断与处方药物不符的扣2分Рc.病情复杂未及时请会诊的扣2分Р Р诊疗知情同意Р3Р1) 激素连续使用超过5天,应有谈话签字记录Р2)病人不同意的诊疗项目应有签字记录Р每缺一项扣3分Р Р书写基本要求Р5Р1) 首次就诊需写首诊记录Р2) 错处用双划线划去,有修正人签名和时间Р3) 字迹清楚,药名、剂型、用法正确Р4) 医师签名清楚Рa.首诊病人未写首诊记录,扣2分,按第一个写病历的医生扣分Рb.错处刮、粘、涂的每一处扣1分,可累计超扣Рc.字迹不清楚,两名检查者均无法辨认的扣3分Р Рd.药品药名不清、剂型不符,用法未写的每一处扣0.5分Рe.病历未签名或签名不能辨认的扣2分Р Р检查者 检查日期
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