容包括:进行特殊检查、新治疗方法、输血时、手术时、多种治疗方法取舍困难时、本院治疗条件有限须病人转院时、可能出现其他不良后果时等,医师应当告知患方,并取得其同意签字。Р危重病人在下达病危医嘱和通知书同时,应当填写告知选择同意书,并请患者(近亲属)Р签字。告知内容包括:目前诊断、治疗原则及预后等。Р有创检查(治疗)、化疗、手术同意书缺项Р1/项Р有创检查(治疗)、化疗、手术同意书缺谈话医师签名Р1/次Р使用自费项目(包括药品、材料、检查、治疗等),缺有患者(近亲属)签名的同意书Р2/次Р自动出院或放弃治疗或抢救者,缺患者(近亲属)签名的同意书Р2Р病危患者缺病危通知书Р2Р住院期间外出缺《住院患者临时离院风险告知及责任承诺书》Р2Р非患者本人签字,缺授权委托书(急危、无主病人除外)Р2Р知情同意书书写内容有缺陷Р1/处Р其他特殊情况(医保特殊检查、用药等)未办理有关审批手续。Р1/处Р说明:Р1、本评价标准分六部分,实行量化百分制,其中“重大缺陷判定”占10分,“入院记录”占20分,“病程记录”占45分,“辅助检查”占5分,“基本要求及医嘱单”占10分,“知情同意书”占10分Р2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。与本科无关的项目不扣分,每项扣分扣完为止,不倒扣分。Р3、重大缺陷判定:共10项,每项10分,累计出现5项直接判定为丙级病历。Р4、单项否决项目:乙级17项—“入院记录”占1项,“病程记录”占9项,“基本要求及医嘱单”占3项;丙级3项—“入院记录”占2项,“基本要求及医嘱单”占1项。Р5、有单项否决项目的病历:乙级按60分计算,丙级按50分计算,不再评分。Р6、每份病历算个人时,100分-应扣分;科室评比时,每份病历基础分数=100分-无关项目分数。Р7、科室评比得分按病历平均分计算,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%)。
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