工伤保险待遇申领表

亲属2 Р 供养亲属3 Р Р Р填表说明: 1、此表由申请人和社保机构填写,社保留存。Р 2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写待遇的调整情况。Р Р Р Р Р经办人: 复核人: 社保机构(盖章) Р工伤保险待遇申领表Р单位名称: 年月日Р申请人填写姓名备注Р 公民身份证号码Р 联系电话Р此栏由社保机构填写工伤认定结论Р 用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请Р 用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费Р 劳动能力鉴定结论Р 医疗(康复)待遇核定数额Р 医疗费Р 康复费Р 辅助器具费Р工伤保险待遇申领表Р单位名称: 年月日Р申请人填写姓名备注Р 公民身份证号码Р 联系电话Р此栏由社保机构填写工伤认定结论Р 用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请Р 用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费Р 劳动能力鉴定结论Р 医疗(康复)待遇核定数额Р 医疗费Р工伤保险待遇申领表Р单位名称: 年月日Р申请人填写姓名备注Р 公民身份证号码Р 联系电话Р此栏由社保机构填写工伤认定结论Р 用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请Р 用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费Р 劳动能力鉴定结论Р 医疗(康复)待遇核定数额Р 医疗费Р 康复费Р 辅助器具费Р工伤保险待遇申领表Р单位名称: 年月日Р申请人填写姓名备注Р 公民身份证号码Р 联系电话Р此栏由社保机构填写工伤认定结论Р 用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请Р 用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费Р 劳动能力鉴定结论Р 医疗(康复)待遇核定数额Р 医疗费Р 康复费Р工伤保险待遇申领表Р单位名称: 年月日Р申请人填写姓名备注Р 公民身份证号码Р 联系电话Р此栏由社保机构填写工伤认定结论Р 用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请Р 用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费Р 劳动能力鉴定结论Р 医疗(康复)待遇核定数额Р 医疗费Р 康复费