单位或个人填写Р 姓名Р身份证号码Р Р户籍地Р家庭住址Р单位名称(全称)Р申请待遇类别(勾选)Р1、工伤医疗费待遇2、一次性伤残补助金待遇3、一次性医疗补助金待遇4、工伤职工死亡一次性待遇5、工伤职工死亡供养亲属抚恤金待遇Р工伤发生时间Р工伤停保时间Р联系电话Р工伤(保险)Р待遇支付Р方式Р 收款单位(个人) Р开户银行Р账号Р以下账户信息为领取工伤定期待遇人员的本人账户Р工伤定期待遇Р支付方式Р账户名(个人)Р开户银行Р帐号Р单位Р或个Р人申Р报意Р见Р申请人签名:Р 年月日Р Р社会Р保险Р经办Р机构Р受理Р意见Р单位意见:Р(章) Р 年月日Р受理人签名:Р 年月日Р Р 年月日Р经办机构填写Р医疗起止时间Р 年月日—年月日Р住院天数天Р住院地点Р参保地□市外省内□省外境内□Р费用项目Р费用金额Р发票张数Р自费费用Р抵扣费用Р核定人签名栏Р门诊费用Р住院费用Р辅助器具费用Р鉴定费Р本人工资核定Р填Р表Р说Р明Р一、报送本表时,需附1、工伤医疗待遇核准支付:①医疗费发票原件一份、②住院医疗费用明细汇总清单原件一份(需盖章)、③出院小结原件一份、④病历原件和复印件(门诊医疗费);2、伤残或一次性待遇核准支付:①鉴定费发票原件一份、②省级鉴定的提供鉴定结论原件一份;3、一次性医疗补助金核准支付:提供《一次性医疗补助金领取申请》;4、统筹地区以外就医交通费,食宿费核准支付:①交通、住宿费用发票原件一份②《工伤职工转诊转院备案表》原件一份;5、辅助器具配置核准支付:①《丽水市工伤职工辅助器具配置申请表》、②辅助器具费用发票原件一份Р二、涉及交通事故或者第三人侵权的还须同时提交以下材料:①《交通事故责任认定书复印件一份》(涉及第三方侵权)②《交通事故损害赔偿调解书》或司法部门的判决书(调解书)复印件一份(涉及第三方侵权)③第三方侵权事故相关赔偿材料复印件一份(涉及第三方侵权)。
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