镇江市生育保险待遇申领表Р 填表日期:Р基本信息Р*必填Р参保人姓名Р身份证号码Р结婚日期Р生育日期Р生育服务证号Р出生证编号Р申请项目:☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领Р异地Р生育Р申请Р申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章)Р Р 以上申请的生育医疗机构为我市(区、县)医疗保险的定点医疗机构。Р定点医疗机构等级Р □一级□二级□三级Р镇江市医疗保险经办机构意见Р Р男职工未就业配偶参保情况证明Р男职工Р配偶姓名Р配偶Р身份证号Р配偶Р户籍地址Р当地新型农村合作医疗经办机构意见(盖章)Р该人员生育当年新型农村合作医疗保险:Р参加□Р未参加□Р当地社会保险经办机构意见(盖章)Р该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险: Р参加□Р未参加□Р当地(村)居委会意见(盖章)Р该人员生育当年就业情况:Р是□Р否□Р单位生育津贴申领Р单位名称(盖章)Р单位Р社保编号Р经办人及Р联系方式Р单位银行开户名Р单位开户银行账号Р开户行Р以下由用人单位填写Р以下由医保经办机构填写Р女职工生育Р(顺产/剖宫产)Р流产或其他Р计生手术Р男职工Р护理假Р核定天数Р核定津贴Р备注:Р大写: 万仟佰拾元角分Р 医保审核人: 医保经办人:Р注意事项:1.一张申领表仅能申报一项生育待遇,如若同时申报两个及以上待遇类型,请分纸张填写;Р 2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的,生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇; Р 3.此表涂改无效。
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