福建省工伤保险待遇申报单单位名称(章):社保编码:工伤职工姓名社会保障号码(身份证号码)性别民族工种参加工作时间参保时间工伤时间工亡时间工伤认定书编号受伤部位伤残等级护理等级工伤医疗时间起始时间鉴定结论编号终结时间鉴定时间发放信息单位代发开户行账号户名银行代发开户行账号户名申报材料医疗发票张数医疗发票金额(小写)医嘱单份费用汇总清单张数出院小结份门诊病历记录份疾病诊断书份供养亲属证明材料户口本复印件()被供养人经济状况证明()亲属关系证明()其它()身份证复印件(份)工伤认定书原件(份)复印件(份)劳动能力鉴定结论原件(份)复印件(份)其它材料《工伤职工转诊转院治疗申请表》(份)《工伤职工异地居住就医申请表》(份)《工伤职工旧伤复发治疗申请表》(份)《工伤职工康复治疗申请表》(份)《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》(份)定点配置机构提供的假肢配置(维修)评估意见书(份)《福建省工伤职工配置辅助器具协议书》(份)《工伤职工终止工伤保险关系三方协议书》(份)《工伤职工等级变更审批表》(份)《工伤职工延长停工留薪期申请表》(份)《福建省工伤医疗费分割单据》(份)《医疗终结表》(份)申报待遇其它发票明细(单位:元)项目发票张数发票金额劳动能力鉴定费转外就医交通费转外就医住宿费辅助器具配置(更换或维修)费合计单位经办人:联系电话:申报时间:社保受理人:填表说明:本表一式两份,参保单位和社保经办机构各一份
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