泸州市生育保险待遇申领表

日期Р出院日期Р生育Р(手术)Р日期Р诊断结论Р准生证号码Р申报金额Р票据张数Р申领项目Р1、医疗费Р2、生育医疗补助费Р3、生育津贴Р4、其他(备注:在申领项目后划“√”)Р单位经办人签字: 电话:Р申领生育保险待遇应提供的资料Р1.本人身份证、结婚证(限计划生育手术用)原件、复印件;Р 2.计划生育证明(即准生证)原件、复印件;Р 3.婴儿出生医学证明原件、复印件;Р 4.出院证(诊断证明)、门诊住院费发票、住院明细表、产前检查或B超发票原件;Р5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受生育保险待遇情况证明》;Р6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。Р 社保局电话:2501931Р泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表Р申报单位:Р申请人姓名Р身份证号码Р性别Р单位名称Р申请日期Р(拟)就医医院情况Р医院名称Р所属行政区域Р省市县(区) 乡(镇)Р本地非定点医院生育申请理由Р异地医院生育申请理由Р参保单位意见:Р Р(盖章)Р 经办人签字: 年月日Р该医院是我市、县(区)生育保险定点医院,Р属级等医疗机构,特此证明!Р 医院所属地社保局(盖章) Р 年月日Р以下由社保局填写Р科室意见:Р经办人签字: 科室负责人签字: 年月日Р泸州市参加生育保险的男职工配偶享受生育医疗待遇情况证明Р参保人姓名Р身份证号码Р参保单位名称Р配偶姓名Р身份证号码Р参保人承诺Р我的配偶没有工作单位,申请享受生育保险待遇,特此承诺!Р 承诺人签字: 年月日Р生育人员长期居住地街道(乡镇)社会事务服务中心(所)证明Р(注:应写明该人员是否长期居住在本辖区,是否有工作单位,是否参加城镇居民医保或新农合保险,如已参加,报销医疗费多少元,补助费多少元。)Р Р盖章:Р经办人: 年月日Р参保单位意见Р 盖章:Р经办人: 年月日