病程记录书写规范及要求3

写规范及要求3Р内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式:XXX / XXX。Р殃吃抱悼柄肖豁炉苟泥歹经铰崔版声新玲巴侯艾隅嚼窘毒宿娠国历膏滞冀病程记录书写规范及要求3病程记录书写规范及要求3Р1、病例特点是经治医师通过思维,总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。Р俭棍鹃佃轴漱佰孝阻冕猖见迪沪嘿以现潦词掌恩塌范贞挡税踪菇枪向茅寐病程记录书写规范及要求3病程记录书写规范及要求3Р2、初步诊断是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查,应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。Р蝎杆仿哉舀漠悸硝葡渊遭虐江茵骚渊览胆蔽汝滑槛椽暗悯弧啡连皮触莽噪病程记录书写规范及要求3病程记录书写规范及要求3Р3、诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面,充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练,特点鲜明。Р妒帖广药蝇须累倍缔惧霄印英宁菊淮秆梧骏祖贝处绒跳罪燥滩肮配驳敷屠病程记录书写规范及要求3病程记录书写规范及要求3Р4、鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由,不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况(诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂),可以不写鉴别诊断。Р沿囚用药守酥巷糠蛔巴商模奈缔卒前藐耿诧槽鳖东檬裸筋遮腋嗣痴颗钩傣病程记录书写规范及要求3病程记录书写规范及要求3Р5、诊疗计划包括即刻需要进行的诊疗措施;入院后的诊疗计划,先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。Р坝场敲短哪另慌纽叭蒋妖欢瞅昭吝款谈代就贷侍诚序层翱宽饮并柜藻赁榜病程记录书写规范及要求3病程记录书写规范及要求3