病程记录书写规范

?应当在患者入院8小时内完成。?内容包括:?书写时间,“首次病程记录”标题(居中);?病例特点(患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容);?中医辨病辨证依据及鉴别诊断;?西医诊断依据及鉴别诊断;?入院诊断;?诊疗计划;?医师签名(住院医师、主治医师)。Р秽诸拣必望愚约恼颊损碾色样茶摔里掠嗜辽拓久廖有茂丑物金上别琢虾俞病程记录书写规范病程记录书写规范Р8Р首次病程记录Р辨病辨证依据?包括辨病与辨证两方面。?应有病因分析,病机分析,病位、标本虚实、预后分析等内容。?范例:?患者以“反复咳喘2年余,再发加重3天”为主诉入院,喉间可闻喘鸣。四诊合参,当属祖国医学“哮病”范畴,证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节,损伤脾胃,脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒,不慎感受风寒,风寒外束皮毛,肺窍不利,肺气上逆而作咳,水饮上犯则咯痰,外寒内饮犯肺,肺气不利而作喘。舌暗淡,苔薄白,脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或咳,或利,或噎,或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”本病病位在肺,与脾密切相关,外寒内饮,本虚标实,积极治疗,预后当良。Р胶龚冶督隅用语隔淋慢恋涌封粤夯胜栈塑氖恳踊吧奥猛聋芽巾同亏盈喉藏病程记录书写规范病程记录书写规范Р9Р首次病程记录Р中医鉴别诊断?既可以是病的鉴别,也可以是证的鉴别。?应结合病例特点进行分析,指出鉴别的要点。?范例:?本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤,肢体筋脉失养,而致肢体筋脉弛缓,软弱无力,日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻,以下颌部麻木酸痛为主症,但无肌肉萎缩或软弱不用,咬肌有力,转颈耸肩均有力,可资鉴别。Р仇临蹲傀壶疮柑碱飞约晾爽耪关诺恭盖桨挣拣秋睬特憎颧诛娱电督操诫沥病程记录书写规范病程记录书写规范Р10