摩擦音,属于早期胸膜炎症,应及时跟踪;2、诊断正确,属社区获得性大叶性肺炎,无需补充诊断;3、增加阿莫西林舒巴坦用量,更改为3g.q8.ivgtt,以增加抗菌强度,减少耐药发生;4、支持治疗改5%葡萄糖溶液为10%葡萄糖溶液,增加能量供应,并利用其高渗性特点加速减少渗出,加速炎症吸收进程;5、饮食增加菜叶等纤维素成分,必要时导泄,预防肠道毒素吸收,菌群移位。其他治疗不变。按上级医师方案执行。?主任医师:张士魁/住院医师:张满?2018年6月3日Р上级医师查房记录Р2018年7月1日? 今天查房;××主任冒着漫天大雪,步入病房,紧紧握住7床病人的双手,问道:好点了没?病人说:谢谢你们了,好多了!然后直接到18病床左边,我站在右边。主任一言不发,我也一言不发。过了一会主任接了2个电话说:门诊上太忙了,让赵医生(主治医)带你们查房吧!就走了。。。?住院医师:范冰冰?2018年7月1日Р第二节 日常病程记录Р第六十二条 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。?第六十三条 病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟;病重患者至少2天记录一次;病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。?第六十四条 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天(次日早晨出院)也应书写病程记录。(围术期)Р第六十五条 日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查(检验)的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等。Р干货、内容Р第六十六条 告知病危(重)当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。Р凡是通知患者病危(重)时,除了签通知书外,必须在病程记录中作相关记述。
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