治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。举证倒置于 2002 年4月1日实行护理记录能证明护士职业中无过错,是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷就有可能败诉。护理文书为什么可以复印国务院制定的《医疗事故处理条例》已于 2002 年9月实施, 《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分,病人可以复印、复制,作为护患双方举证的依据。?案例: ?例子 1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。?例子 2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。虽与死亡无关,但无法解释护士是否为患者提供医疗服务,为此案件增加了不必要的麻烦。因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识。危重患者护理记录单病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为: 第一,重症监护的患者; 第二,特级护理的患者; 第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。一、危重患者护理记录单书写规范要求
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