首次病程记录书写规范及要求

首次病程记录书写规范及要求Р(一)首次病程记录,是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成,实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。Р首次病程记录内容包括:?1、病例特点?2、初步诊断?3、诊断依据?4、鉴别诊断?5、诊疗计划等。Р书写格式:?第一行居中写“首次病程记录”;第二行写年月日时分,靠左顶格书写,按24小时制书写,如:?2010-10-20 20:30Р内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。? 格式:XXX / XXXР1、病例特点是经治医师通过思维,总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。Р2、初步诊断是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查,应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。Р3、诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面,充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练,特点鲜明。Р4、鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由,不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况(诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂),可以不写鉴别诊断。Р5、诊疗计划包括即刻需要进行的诊疗措施;入院后的诊疗计划,先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。