重要性:? 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;? 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;? 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;? 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。Р概述Р病历书写的种类:Р住院病历? 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。?门诊病历(包括急诊病历)Р病历书写的基本要求Р内容要真实:?格式要规范:传统病历与表格式病历?描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。?填写内容要全面、及时:?版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。Р完整病历的格式(一)?(24小时内完成,一般由实习医师书写)Р一般资料?姓名性别?年龄婚姻?民族职业?籍贯住址?入院时间记录日期?病史叙述者可靠程度Р完整病历的格式(二)Р主诉?现病史?既往史?系统查询?个人史?婚姻史?月经史、生育史?家族史Р完整病历的格式(三)Р体格检查? 专科情况?实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果)?摘要? 初步诊断:? 1.? 2. ? 医师签名:Р主诉(一)Р定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病到就诊的时间)。?内容:? 1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、? 发热? 2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪? 3.身体某部形态异常:? 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等? 4.其他:消瘦、食欲不振Р主诉(二)Р要求:? 1.主诉要简明扼要,不>20字? 2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。? 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天? 3. 不用诊断用语,不能用病名代症状? 4. 能反应疾病起病方式? 如:持续时间为1h——急性? 持续时间为20年——慢性? 5. 要用医学术语,不照搬患者的言词
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