殊检查(治疗)时,应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名,如:“同意手术治疗”或“选择保守治疗,拒绝手术治疗”等。⑧pany Logo?(2)复诊病历记录:书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。?①主诉及简要病史:对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写“病史同前”。现病史记录重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果,有无药物反应,有否新的症状出现等。?②体格检查:重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况,并记录新发现的体征。?③辅助检查结果:对上次做的辅助检查报告结果加以记录。?④诊断:无变化者可写“同上”或不写,有改变者应写新的诊断。?⑤治疗处理意见及医师签名:同初诊。?⑤治疗处理意见及医师签名:同初诊。?5、患者每次就诊均应书写门诊。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。?6、、门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。?7、法定传染病,应注明疫情报告情况。?8、门诊患者如三次不能确诊者,经治医师应当提出门诊会诊,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,pany Logo二、、门(急)诊病历书写格式(一)门(急)诊病历首页〔门(急)诊手册封面〕格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史?(二)门(急)诊初诊病历记录格式?就诊时间、科别?主诉:?现病史:?既往史:?体格检查:阳性体征、必要的阴性体征?辅助检查结果:?诊断:?诊疗意见:?医师签名(三)门(急)诊病历复诊病历记录格式主诉:现病史:既往史:体格检查:阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果:诊断:诊疗意见:医师签名
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