人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。Р病历书写的相关法律规定Р第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)应当由患者本人签署同意书。? 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。Р病历等文件记载缺陷的表现Р1、病历首页遗漏基本项目?《病历书写基本规范》?第十二条规定:门诊病历的首页内容应当包括:患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等,这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。?比如:出生年月和工作单位;涉及医疗机构在医疗过程中,对谁告知、由谁对医疗行为作出同意或拒绝意见的问题。Р我国《民法通则》规定:?年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁,以自己的劳动收入为主要生活来源的公民,属于具有完全行为能力的人,对这些人,应当由患者自己签署有关医疗文书;?对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁,但没有固定收入做生活来源的公民,其医疗行为则应当由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载中缺少具体出生年月和工作单位的记载,就无法判断患者的意思表示是否合法。Р法定监护人Р第一顺序人:? 18周岁以下--父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;? 18周岁以上--夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;?第二顺序人:其他亲属、朋友Р职业:涉及可能的接触史问题,如果缺少职业的记载,很可能就会使医生忽视患者的接触史,最终影响对病情的判断;?住址和工作单位:涉及在危急情况下如何告知患者亲属的问题,--非患者亲属陪护人员增多,没有住址、工作单位的记载,遇有紧急情况,无法及时告知患者亲属。抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不必要的纠纷。
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