也有对病历的新要求?3、技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定(二)《医疗投诉管理办法》新规定提示?关于医患沟通记录的规定?第15条第二款:医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。?【释义】强调了“沟通记录”的重要行,是病历内容之一。(三)重要的法律风险(警示)?1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万院外会诊的,要有签名,如会诊无法签字,写一个疑难讨论,讨论记录人签字。 2、关于手术同意书的警示?手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名(23)?同意书患方签字的顺位(有重大遗漏)法定顺序第一顺序是配偶,父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹,祖父母,外祖父母等。(10)?医院代行签字的条件和程序(参考《侵权责任法》第56条)?《侵权责任法》第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。 3、关于打印病历的警示?打印病历不被承认是电子病历?对打印病历的书写要求等同于纸面病历(没有打印出来就等于没写!)?打印病历要手写签名(包括医嘱单)(31)?“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解?(33)如何写好病历?(一)基础篇——写好一份医学文书?1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值 2、最基本的书写要求?客观、真实、准确、及时、完整、规范?病历书写应当使用正确的墨水?原则上用中文,外文缩写要规范,?必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语
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