诊的主要症状(体征)及持续时间。文字要简明扼要,有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉,原则上检查结果也不宜成为主诉。(但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外)主诉多于一项时,应按发病时间先后顺序记录TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity入院记录现病史发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、以及演变发展情况。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity入院记录发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及疗效。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”来区别。发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity入院记录既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity入院记录婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。家族史父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
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