成都医学院临床技能中心陈登榜问诊( 问诊( inquiry inquiry ) ) 一、定义:向患者及相关人员获取病史资一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集( 料。病史采集( History taking History taking ) ) 二、重要性二、重要性 1、诊断疾病的第 1 步(无名氏昏迷无陪人病人就诊难度) 2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹症、宫外孕月经史) 3、“五指”理论:美国学者 Harey 提出诊断疾病 5过程二、重要性二、重要性拇指代表:问诊拇指代表:问诊食指代表:体查食指代表:体查中指代表:就诊疾病密切的辅助检查中指代表:就诊疾病密切的辅助检查无名指代表:排除就诊疾病的辅助检查无名指代表:排除就诊疾病的辅助检查小指代表:常规实验检查小指代表:常规实验检查三、问诊的内容及方法三、问诊的内容及方法 1、一般项目: 姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法三、问诊的内容及方法提醒: (1)婚否:根据不同年龄采用不同问法青年人:结婚没有? 中年人:什么时候结婚的? (2)职业:应问具体职业,排除职业病三、问诊的内容及方法三、问诊的内容及方法 2、主诉( plaint ): (1)出现到就诊时间最明显的体征:心脏杂音,高血压(2)最主要的症状:气促、咳嗽浮肿判断主诉书写正误: ?发热 3天,咳嗽 1月-关节痛 10年,心悸 5年,双下肢水肿?糖尿病 3年ˉ反复上腹痛 2年,黑便 1天三、问诊的内容及方法三、问诊的内容及方法注意: (1)1-2 句话扼要概括:活动后气促 X年,加剧 X月(2)病人叙说医师归纳(复杂的病史) (3)时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法三、问诊的内容及方法 3、现病史: History of present illness 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发生、发展及演变。
全文预览