题 1、 存在首页空项,缺医师签名。 2、 出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、 医患沟通病人及医师无签名。 4、 使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5、 病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。 6、 三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。 质量分析 1、 本月份入院、出院病人较多,住院时间短,周转较快,工作量较大,虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历,上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、 本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有疏漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎,如缺病重通知单,缺危重病例讨论记录,缺术者术前查看患者相关情况,缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、 门诊医生未详细询问患者住院信息,导致病案首页缺项。 改进目标和措施: 整改措施: 1、 提高认识,高度重视规范病历书写的重要性,进一步增强病案书写和审核的责任心,明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任,认真负责、相互监督、严格把关。 2、 下级医师应及时完成病历和病程记录书写,并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录,出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量,严格要求,严格把关。 3、 对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项,缺医师签名,病程记录缺医师签名,主要诊断符合率低,病历中的拷贝现象;缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题,责成当事人立即纠正。 4、 严格执行三级查房制度,上级医师加强对下级医师的督导。 结果评价: 加强病历书写管理与检查,病案质量较前提高。
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