规范,禁止有非医嘱内容。2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间,并有医师签名。(使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。)1.书写不清不能辨明内容,或出现非医嘱内容的扣1分。2.医嘱单记录不规范,扣0.5分/处;补记医嘱未予说明的扣1分/次。书写基本4要求1.病历资料完整,记录内容应客观准确不相互矛盾,合理复制病历内容。2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字;下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。3.病历修正应该用双划线划去,在其旁修正与补充,有修正人签名和时间,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。4.打印病历字迹清晰,手工书写的内容应字迹清楚,病历排序正确,页码标示准确,相关人员亲笔签字、可辨。5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。1.临床病历资料缺失或误归入单项否决;复制病历内容出现严重错误的单项否决;不当复制酌扣1-3分。2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决;其他情况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处,最高扣2分。(电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字)3.修正不符合要求扣0.5分/处,粘贴、涂改扣1分/处。4.打印病历字迹不清扣1分/页,手书字迹潦草视酌扣1~2分,页码标示全缺扣1分,病历排序不正确扣1分。5.伪造、篡改病历主要内容的单项否决。备注:1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分,按检查要求与评分说明分别评。5.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6.单项否决指标计分时扣10分,不累积扣分。7.评分表如涉及重复评分项目的,不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历,80分以下为丙级病历。浙江省病历质控中心制订检查者检查日期-11-
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