作信息——病历;?5、医疗系统各类检查的内容(如医院管理评审等,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平) ——病历;Р二、病历的重要性Р6、各类医保付费的凭据——病历。; ?7、医疗纠纷、诉讼不可替代的原始证据——病历; ?8、为科研提供极其宝贵的原始素材——病历; ?9、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料——病历; ?10、其他。Р三、典型问题:Р(一)病历内涵质量问题:?病历记录不及时、不完整(病历各部分内容完成都有时间要求),不按时间要求补记或加记;?病历记录不能充分反映诸如三级医师查房等核心制度;?病历记录不能充分充分体现知情同意等;?对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;?病程记录里没有反映会诊意见,经管医师是否采用了会诊意见没有体现; ?疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单,反映不出诊疗水平。Р三、典型问题:Р(二)病历形式质量问题:?未落实《病历书写基本规范》,仍然沿用已废用的“DC”符号;?书写习惯不当,随意涂改,个别有刀刮痕迹;?病历修改后不签注;?不采用规定的笔及墨水等等,用圆珠笔书写会诊记录或各种同意书。Р三、典型问题:Р(三)病历签名不规范问题:?首次病程记录由无处方权医师书写;?存在住院医师替代主治医师和主任医师签字的情况;?无处方权医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名; ?电子病历病程记录没有医师或上级医师手签签名。Р(四)病历书写基本功问题:?病历资料收集不全面;?病历描述或书写表达不准确,语言不精炼,医学术语应用不规范;?住院志一般项目填写项目不全;?诊断填写不准确,不严密或遗漏;诊断不明患者病历只有“初诊”,没有“最后诊断”及“补充诊断”;?出院病历,病案首页空白未填写;Р三、典型问题:Р(五)病历中内容不统一问题:?病历内容前后矛盾书写不一致;?医嘱录入与执行不统一; ?电子病历的表格不统一。Р三、典型问题:
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