病历中摹仿他人或代替他人签名乙级 04 仅有书写者签章而无签字 2/处 05 字迹撩草难以辨认或有三处以上错别字 2 06 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 07 正常修改明显影响病历整洁 1 08 签名潦草不能辨认 1/处 09 病历眉栏填写不完整 0.2/ 处 10 未用蓝黑墨水功碳素黑水书写病历 1 11 医嘱中有非医嘱内容 07 知情同意书: 10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后通常出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺有创检查( 治疗) 同意书或缺患者( 委托人) 签名 10 缺手术同意书或缺患者(委托人)签名 10 有创检查(治疗) 、手术同意书缺项 2 /项有创检查(治疗) 、手术同意书等缺谈话医师签名 2 /次使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等) ,缺有患者签名的同意书 2 /项输血治疗患者缺患者(委托人)签名的同意书 2 自动出院患者缺患者(委托人)意见及签名 3 放弃抢救缺患者(委托人)意见及签名 3 知情同意书书写内容有缺陷 1 /处说明: 1、病历检查总分为 100 分。≥大于等于 90 分为甲级病历; 89分~70 分为乙级病历;69 分~60 分为丙级病历; ≤ 59 分为等外病历。 2、对每一书写项目内扣分采取累计扣分办法, 最高扣分不超过本书写项目的标准分值。如病程记录部分,标准分值为 40 分,在病程记录部分的扣分累计最高可达 40 分。 3 、每一书写项目的得分不应低于该项目总得分的 60% ,如得分不足总得分的 60% ,病历等级下降一个等级。如某份病历病程记录总得分为 40分, 考评得分为 23分, 被扣 17分, 该份病历总考评分为 71 分。但因病程记录分不足 40 分的 60% ,该份病历应判定为丙级病历。
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