报告单1(3)已输血(包括备血)病例应有输血前常规检查项目(血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体)缺输血前常规检查项目丙级(4)手术病例手术前完成常规辅助检查项目(血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片等)未完成相关检查项目0.5/项(5)每张辅助检查报告单项目齐全,内容规范,粘贴规范报告单不全或内容不规范0.5/张3.体温单体温单完整,内容齐全,书写规范体温单记录有缺陷0.5/处(七)书写基本要求(5分)书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误丙级2.产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印,新生儿性别标注准确缺新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新手儿性别错误丙级3.规范使用医学术语,字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号等基本信息。排序正确,内容齐全,不缺页、少页整页缺失丙级书写不规范、页面排序有误、页而不整洁等0.5/处4.病历内容客观,同份病历前后不得自相矛盾病历内容有矛盾1/处5.用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟记录不符合要求0.2/处6.各种记录(包括计算机打印病历)应有书写医师的亲笔签名,不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院执业医师审阅、修改并签名缺手写签名乙级7.修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名修改不规范0.2/处8.使用蓝黑、碳素墨水笔,耍需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。上级医师审阅修改和签名用红色黑水笔,每页修改不得超过3处用笔颜色不符合规定0.2/处备注:标准修订参照安徽省《病历书写规范》(2015版)
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