亡病历开展了讨论,有的即使组织讨论,也是敷衍了事,讨论的不充分、不认真,没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。 5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。 6、护理记录不规范、简单,专科情况有异常,无相应护理措施。 7、临时医嘱无签名,体温单有涂改、连线不清等。三、整改措施 1、切实提高思想认识,重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流,相互学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报一、抽查方法及评审标准对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查,具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行二、检查结果共抽查2月份住院病历70份,涉及科室内一科、内二科、外科、理疗科。甲级病历率%;乙级病历9份,手术病员病历缺少手术记录。上述不合格病历都已通知相关人员整改三、存在问题 1、归档顺序显得很零乱。 2、出院记录:①入院时情况过于简单或繁琐,重点不突出;②出院医嘱中对患者出院指导不详细。 3、住院志:仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。 4、首次病程记录:①有试用期医生写首程记录情况。②诊断与住院志中诊断不一致;③鉴别诊断大多数未认真填写;④治疗计划不完善不具体。 5、重要用药、主要检查,重要治疗在病程记录无记载。 6、手术记录不全面现象较多。 7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。 8、特检及化验单缺失情况较普遍,眉栏部分空项多。
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