码标示准确,相关人员亲笔签字、可辨。5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。6.病历中眉页填写正确完整。7.医师签名清楚真实。8.诊断格式要正确。9.住院医师书写的病历,所作的诊断(出院、补充、修订诊断等)须经主治医师或正(副)主任医师或科主任确认并签名。10.医嘱单出科大夫和护士需签字;1.临床病历资料缺失单项否决;复制病历内容出现严重错误的单项否决;不当复制酌扣1-3分。2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决;其他情况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处,最高扣2分。(电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字)3.修正不符合要求扣0.5分/处,粘贴、涂改扣1分/处。4.打印病历字迹不清扣1分/页,手书字迹潦草视酌扣1~2分,页码标示全缺扣1分,病历排序不正确扣1分。5.伪造、篡改病历主要内容的单项否决。6.眉页填写不完整扣0.5分/项。7.医师签名无法辨认或模仿签字扣2分/项。8.诊断格式不正确扣0.5分/项。9.住院医师书写的诊断未经确认签名,扣2分。10.医嘱单出科未签字扣1分/项;合理使用激素和免疫抑制剂1.大剂量冲击治疗需谈话。2.合理应用激素、要有用药适应证、规律减量。1.无谈话记录扣3分。2.激素应用不合理单项否决,扣10分,用药不规范,扣2分。中药师查房及使用中医适宜技术用中药及中医适宜技术必须有中医师查房记录,记录内容包括方药、辩证、穴位及穴位数等;用中药及中医适宜技术无中医师查房记录扣3分,内容不全扣0.5/项;备注:1.本表依据国家卫健委、甘肃省卫健委的病历书写规范制订。2.总分为100分,按检查要求与评分说明分别评分。3.单项否决指标计分时扣10分,不累积扣分。4.评分表如涉及重复评分项目的,不重复扣分。5.评分90分以下为乙级病历,80分以下为丙级病历。(2019.9.10修订)
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