阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。Р复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。?? 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。?? 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。?? 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。Р住院病历书写要求及内容Р入院病历(又称大病历或普通病历)是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历,应在患者入院24小时内完成,入院病历必须经本院的上级医师确认并签名Р(一)一般项目? 姓名出生地? 性别现住址? 年龄工作单位? 婚姻入院时间? 民族记录时间? 职业病史叙述者可靠程度Р(二)病史? 1、主诉? (1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨,尽量采用医学术语,一般以不超过20个汉字为宜。Р2、现病史? 现病史是从患者发病到就诊前的详细过程,应围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、主要症状的特点,病情发展及其变化的经过和诊疗经过,伴随症状,与鉴别诊断相关的阴性资料,患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。? 3、既往史? 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写。Р4、系统回顾?(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。?(2)循环系统:有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。?(3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。?(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
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