患者家属所述病史为“代主诉”;2.主诉包括症状,部位,时间三要素;3.主诉应从此次所发疾病源头开始描述;4.字数不应超过20字,包括标点符号。Р现病史:患者于十余年前无明显诱因下渐出现头昏不适感,在市人民医院诊断为“高血压”,曾服用珍菊降压片,硝本地平片等药物,血压未系统监测,服药不规律。此十余年间,头昏感时有发作,血压最高时达190/110mmHg,曾在外院多次就诊,予相关治疗后(具体不详),症状可缓解。近期服用氨氯地平(络活喜)5mg,qd控制血压,自诉血压控制在130~160/80~95mmHg之间。此次于一周前无明显诱因下出现头昏感加重,无头痛,无恶心,呕吐,无视物旋转,无肩颈部酸胀不适,无偏身活动障碍等症。Р自测血压为160/100mmHg,自未予特殊处理。因头昏症状持续存在,今来我院,门诊测血压为170/100mmHg,为求进一步诊疗,故由门诊拟“高血压3级(极高危组)”收住入院。此次病程中患者无明显畏寒,发热,无咳嗽,咳痰,无心慌,胸闷,无腹痛,腹泻等症。食欲尚可,二便通畅,夜眠尚安。刻下:患者仍自觉头昏时发,无头痛,无偏身活动障碍等症。Р注意:1. 现病史应围绕主诉,从此次所发疾病源头开始描述;2.现病史几个要素:(1)诱因;(2)第一次发病时情况,包括诊断,治疗及病情发展情况;(3)伴随症状;(4)具有鉴别意义的其它症状;(5)处理情况(包括自己处理,医院处理);(6)其它系统情况;(7)饮食,二便,睡眠情况;(8)入院时情况。Р既往史:患者既往有“脑梗死”病史约6年,未遗留有明显后遗症。因“胆囊结石”于2008年行“胆囊切除术”,并输血。否认“乙肝,肺结核”等传染性疾病史。否认重大“外伤,中毒”史。既往对“青霉素”过敏。Р注意:1.既往史中应当将疾病按照时间顺序排列;2.所涉及疾病名称,手术名称,过敏药物名称应当以引号形式标注;3.过敏药物应当红色显示。
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