00264421)缺输血知情同意书直接降为丙级病历。Р病例抽检情况Р结论:质控专家必须对单项否决严格把关Р2018/7/29Р诊断和治疗质量-出发点Р三级医师查房等核心制度在病案中的体现;?重要治疗措施记录:特殊治疗如抗生素、激素、化疗、放疗、溶栓等疗法应用前要有讨论分析,治疗中要密切观察和监测,治疗后要有小结评估,防止滥用或用法不当; ?手术的合法性、安全性,包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等;?医嘱与病程记录的一致性,检查报告与病程记录的一致性;?出院记录重要症状、体征不能缺失,如实记录病理报告,完善出院记录签名。出院指导包括如何用药、如何康复、何时复诊及注意事项。Р质控重点Р缺陷及空项/漏项Р出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项。(在新病例模板的基础上需添加本科室的内容)?在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作。Р非规范化书写Р《评估标准》的设计Р评估标准Р一、住院病历评估标准总分100分。?二、每一项目内扣分采取累加的计分方式,扣分最多不超过本项目的分值。?三、终末病历质量评价具体方法:甲级病历≥90分,乙级病历75~89分,丙级病历<75分。?四、扣分标准一栏中,“乙级”分值为11分,“丙级”分值为26分。?五、对病历中严重不符合规范,而评估标准未涉及的,可说明理由直接扣分。?六、南京军区病历质量考核评价标准为2012年试行版。Р操作程序Р住院病历终末质控关键点Р10
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