功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等),急诊手术应在术前抽血送检备查。Р未完成术前常规检查Р0.5/项Р5.病程录中应记录辅助检查结果,并且医嘱与辅助检查报告单相一致Р有医嘱缺辅助检查报告或病程录中已记录某项辅助检查结果,缺相应的检查报告Р0.2/项Р6.辅助检查报告单粘贴规范整齐,异常结果有标记Р异常结果无标记Р0.2/处Р7.输血申请单有上级医师审核签名Р输血申请单无上级医师审核签名Р3Р8.申请单应按要求填写空白项目,以给医技科室提供足够的医疗信息Р申请单未按要求填写空白项目,不能给医技科室Р提供足够有效的医疗信息Р0.2/空Р体温单Р1Р1.入院前三天应有血压的记录Р缺入院前三天血压的记录,或缺每周一的血压记录Р0.1/空Р2.除有一般项目外,应有手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等Р除有一般项目外,无手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等Р0.1/空Р七、基本书写原则 2分Р书写项目Р项目分值Р 检查要求Р 扣分标准Р扣分分值Р项目得分Р基本书写Р原则Р2Р1.病历书写应当客观、真实、及时、完整、规范。Р缺整页病历记录造成病历不完整Р单项否决Р各种记录书写医生的亲笔签名,字迹不清楚,摹仿或代替他人签名Р1/处Р病历内容不客观准确,互相矛盾Р4Р2.严禁涂改、伪造病历记录Р有涂改或伪造行为Р单项否决Р3.病例中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误Р记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误Р2Р4.字迹清楚,页面整洁,病历排序正确。Р字迹潦草不易辨认,页面欠缺整洁,病历排序有误Р1—2Р5.病历中严禁拷贝行为Р系拷贝行为导致的严重错误Р单项否决Р6.医院内感染和传染病应在确诊后的病程录中,明确记录上报和登记的时间Р未记录Р1
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