伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性检查资料等。检查资料等。现病史与主诉时间必须相符。现病史与主诉时间必须相符。 1 1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。原因或诱因。 2 2、主要症状:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、、主要症状:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及病情演变发展情况(发病后呈持续性还是间歇程度、缓解或加剧因素,以及病情演变发展情况(发病后呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解及加重的因素)。性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解及加重的因素)。 3 3、伴随症状:应突出特点,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。、伴随症状:应突出特点,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。 4 4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,曾接受检查与、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,曾接受检查与治疗的详细经过,包括做过何种检查、检查时间、检查结果、疾病诊断名称治疗的详细经过,包括做过何种检查、检查时间、检查结果、疾病诊断名称及治疗方法、用药的名称、剂量、用法、时间、效果及药效反应及经治医疗及治疗方法、用药的名称、剂量、用法、时间、效果及药效反应及经治医疗机构的名称等。如外院所作无论是病人机构的名称等。如外院所作无论是病人所持书面资料所持书面资料或或患者口述患者口述提供的材料提供的材料均需加引号( 均需加引号( “”“”),便于与本院资料加以区别。),便于与本院资料加以区别。
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